نگاهی به‌گزارش سازمان هواپیمائی کشوری در مورد سانحه هوائی هواپیمائی کاسپین در تاریخ ٧/١١/١٣٩٨.
آیا در این سانحه هوائی، اگر خلبانی را که آخرین حلقه زنجیره اشتباهات ست حذف کنیم، که حذف شده، مشکل شرکت هوائی کاسپین، در سطح عملیاتی، نگهداری و تعمیر هواپیما و سایر قسمت‌ها حل میشود؟
این گزارش نهائی جمعا در ٣٣ صفحه تنظیم شده که دو صفحه گزارش بفارسیست و ٣٠ صفحه به انگلیسی‌ست که شرح روشنتر سانحه، در ٣٠ صفحه آخر بهتر نمایان است .
حضورِ یک عامل اساسی در سطرسطر این گزارش، و در صنعت هوائی ایران کاملا پیداست، و آن غیبتِ نظارت و اجرای رویه ها و مقررات و آئین‌نا‌مه‌هائی‌ست که منجر به حفظ ایمنی پرواز در شرکت کاسپین و بطور جامع تر در صنعت هوائی میشود.
مسئولیت نظارت بر ایمنی پرواز به‌عهده سازمان هواپیمائی کشوریست که حضورش ناپیداست و در این گزارش هم غایب است. اجرای قوانین ایمنی پرواز به‌عهده مدیران شرکت کاسپین است که یا به‌وظائف شغلی خود آگاهی ندارند و یا ایمنی پرواز در دستور کارشان نیست که به‌هرحال در گزارش غایبند.
بازرسان این سانحه، بسان سانحه یاسوج و سرنگونی هواپیمای اکراینی، اپراتور گناهکار را یافتند، ابو نواز را تنبیه کردند و مسئولین واقعی در لابلای کلمات گزارش پنهان می‌مانند.
مسئولیت نهائی در سانحه یاسوج بگردن مدیرعامل آنست و در مورد سرنگونی هواپیمای اکراینی، که یک عمل نظامی بود، مسئولیت نهائی بهفرمانده کل قوای ایران ختم میشود.
این گزارش نمایانگر یک بی‌سر و سامانی ممتد است که از چند ساعت قبل از آغاز پرواز تا پایان آن، در این شرکت برقرار بوده. تا در نهایت منجر بسانحه شده.
صنعت هوائی دنیا، بیش از ٧٠ سال پیش از این، در غیبت رویهها و مقررات ایمنی پرواز، شاهد اینگونه سوانح بود. قوانین مدون نوشته شد و امروزه چنین سانحه‌ای با چنین ابعادی از بی‌سامانی، دیگر اتفاق نمی‌افتد. در طول ٤١ سال عمر جمهوری اسلامی، صنعت هوائی ایران ٧٠ سال عقب رفته. چرا چنین شده؟ چون در بن جملات این گزارش، ما شاهد غیبت ملاحظات مربوط به ایمنی پرواز، در عملیات پرواز، در کابین پرواز، در کنترل هوائی، در تعمیرات و نگهداری هواپیما، در امور اداری شرکت کاسپین و همچنین در سازمان هواپیمائی کشوری ایران، می‌باشیم.
خود گزارش تاکید دارد که رئیس سازمان هواپیمائی کشوری به آنها ماموریت داده تا به این سانحه رسیدگی کنند. این تاکید، نشان میدهد که گروه بررسی سوانح هواپیمائی وابسته به سازمان است و چون سازمان بخشی از وزارت راه و ترابری است، پس این گروه مستقل از دولت نیست و طبق مفاد مندرج در ضمیمه ١٣ ایکائو، صلاحیت رسیدگی به سوانح هوائی را ندارد. بویژه که اسلام سیاسی ایران، حاکم و محاط به همه امور کشور است.
هواپیما بدست انسان طراحی میشود، بدست انسان ساخته میشود، بدست انسان رویهها، مقررات و قوانین آن تنظیم میشود، بدست انسان به پرواز در میآید، بدست انسان، تعمیر و نگهداری میشود. تمامی این روند زنجیرهای بهم‌پیوسته، پیچیده و علمی، براساس روابط انسانی است. انسان هم جایزالخطاست، بهمین دلیل در بازرسی سوانح هوائی، همه چیز به زیر ذره‌بین می‌رود، تا ریشه کمبودها و اشتباهات روشن شود و با ترمیم روابط و سازه هواپیما، از سوانح آتی جلوگیری شود.
ولی این گزارش نهائی، در بُعد بسیار محدودی تنظیم شده، تا بر ریشه‌های اصلی نابسامانیهای مدیران مسئول سرپوش بگذارد. و فقط به حلقه‌های نهائی، خلبان و کمکخلبان پرواز بسنده کرده و آنها را بعنوان عوامل اصلی موثر در سانحه معرفی کرده است. بازرسان این سانحه بخودشان زحمت نداده‌اند که تا با یک خراش مختصر به سطوح واقعه، نگاهی بعمق کوتاهی از پدیده‌های واقعی و ریشه‌های کمبودها بیاندازند که در واقع سر ناپیدای آن در دفاتر مدیران نهفته است.
شیوه بازرسی و تحقیق سانحه، جعبه سیاه و مکالمات داخل کابین پرواز، یا مدارک و شواهد دیگر در تیول سازمان هواپیمائی کشوریست و به آنها دسترسی وجود ندارد. ولی در لابلای متن گزارش، می‌توان با استفاده از خود متن، به داوری نشست.
در اینجا نگارنده با مراجعه به خود گزارش، پرسش‌های بدون پاسخی را مطرح میکند که پاسخ به آنها، باعث شرمساری مدیران تصمیم‌گیرنده در مقابل مسافرین میشود. پنهان نیست که سودآوری شرکت‌های هوائی، از اعتماد مسافرین به آنها تامین میشود، ولی خطر جانی برای مسافرین در هر پرواز محتمل است.
پرسشها:
١- چرا تصمیمگیری قبل از پرواز خلبان برای انباشت بنزین نزدیک به دو برابر میزان لازم، با توافق دیسپچ، انجام میشود؟ آیا این رویه غیرمنطقی، اتفاقی بوده؟ مدیر عملیات پرواز از این نابسامانیها آگاهی دارد؟ آیا خلبان میتواند بدلخواه هر میزان بنزین در هواپیما انبار کند؟ چندین دهه قبل از این چنین اختیاراتی دربست در دست خلبان بود ولی امروزه هر قطره اضافی بر میزان لازم دارای رویههای و منطقه‌ای قانونی است که با همکاری دیسپج انجام میشود و مدیر عملیات آنرا ردیابی میکند؟ آیا شرکت کاسپین بر روال ٧٠ سال بیش از این اداره میشود؟
اشتباهات زنجیرهای دیگر در کابین خلبان، چگونه بروز کرده و چرا؟ آیا چنین تصمیمات متوالی که در نهایت به چنین سانحه غیرلازمی منجر شده، در خلاء اتفاق افتاده؟ آیا در غیاب نظارت و اجرای رویهها، مقررات ایمنی پرواز تصمیم‌گیری‌ها به‌سلیقه شخصی، تبدیل به رویههای روزمره برای بعضی از خلبانها و دیگر کارکنان نمیشود؟ چرا ریشه روابط انسانی که ناشی از فرهنگ حاکم در این شرکت است، در گزارش کالا مسکوت گذاشته شده؟
٢ - پایه‌های اصلی این سانحه از زمانی که شرکت کاسپین مجبور به تعویض هواپیما از ٧٣٧، به هواپیمای ام دی٨٣ شروع میشود. براساس تصمیماتی که در آخرین لحظه گرفته شد، نابسامانیهای نامحدودی نمایانست که از دفاتر مدیران آغاز میشود و بلبشوئی موجود در ارتباط بین تصمیم‌گیرنده‌ها و کنندگان آن، شگفت‌انگیزست. این روشه‌ا به‌چه میزان در استرس خلبانها موثر بوده؟ مسئول این کمبودها کدامیک از مدیران شرکت است؟ آیا مدیریت شرکت در شرائط بخرانی آشوب زده میشود؟ کدامیک از مدیران شرکت مسئول این نابسامانیها هستند؟
٣ – هواپیمای ٧٣٧ که از یزد عازم تهران بوده تا این پرواز را انجام بدهد، بعلت ریزش هیدرولیک از سیلندر اسپویلِرز، توسط میکانیک‌های زمینی در یزد آماده پرواز شده تا در آشیانه کاسپین در فرودگاه تهران، سلیندر مربوط تعویض شود. بعد از ورود، هواپیمای ٧٣٧ به آشیانه رفته و هواپیمای ام دی، برای پرواز ماهشهر آماده شده بود.
آیا هواپیمای معیوب که ریزش هیدرولیک داشته، از یزد با مسافر به تهران عازم شده؟ چه کسی به هواپیمائی که ریزش هیدرولیک داشته و مجبور به تعویض یکی از سیلندرهای آن بودهاند، اجازه پرواز با مسافر را داده؟ آیا مدیر عملیات در این تصمیمگیری مداخله داشته؟ خطرات ناشی از ریزش احتمالی کامل هیدرولیک هواپیما برای مسافرین چه بوده؟ آیا مدیر مسئول تعمیرات و نگهداری، تقبل چنین ریسکی را کرده و چرا؟
٤ – گواهینامه عملیات هوائی (اِی اُ سی) موجود در هواپیما، تاریخش 2016، میلادی بوده، در حالیکه هواپیما دارای گواهینامه معتبر، تا تاریخ ژانویه 2012 بوده.
چه کسی مسئول بازبینی و بروز کردن مدارک هواپیماست؟ آیا این هواپیما بمدت چهار سال هرگز توسط سازمان هواپیمائی کشوری بازدید و یا بازرسی نشده؟ آیا رویه استانداردی برای بروز کردن مدارک داخل هواپیما توسط قسمت تعمیرات و نگهداری شرکت کاسپین وجود دارد؟ ریشه این سهلانگاری در کجاست؟
٥ - گروه پروازی که عازم ماهشهر شدهاند، بریفینگ لازم را بعلت تاخیر کمکخلبان برای پرواز دریافت نکردهاند، بویژه در مورد شرائط فرودگاه ماهشهر.
اگر کمک خلبان تاخیر داشته، چرا خلبان این اطلاعات را نگرفته؟ چه نوع آگاهیهائی را دیسپچ به خلبانها نداده؟ مسئول چنین بی‌نظمی که مغایر ایمنی پرواز است کیست؟ غرض اصلی از این آگاهی‌ها چیست؟ آیا گزارش آنها به خلبان اختیاری‌ست؟ و چرا عملی نشده؟
٦ – موارد مربوط به رویه استاندارهای عملیاتی بعد از پرواز ناقص انجام گرفته.
آیا اجرای رویههای استاندار عملیاتی (اس اُ پی) در شرکت کاسپین اجباریست؟ آیا در صورت سهلانگاری یکی از خلبانها از این رویهها از نظر کمک‌خلبان‌ها، پوشیده می‌ماند؟ اگر کمک‌خلبانی از تخلف یک خلبانی درمورد اجرای قوانین ایمنی به عملیات پرواز آگاهی بدهد، چه ضمانت و حمایتی از مدیریت عملیات دریافت میکند؟ آیا مدیر عملیات از این گونه رفتارها آگاه هست؟ برای رسیدن جواب به این پرسش، گروه بازرسان سانحه هواپیما میباید با همه کمکخلبانهائی که قبلا با این خلبان پرواز کردهاند گفتگو میکردند، آیا این گفتگوها صورت گرفته؟ آیا روشی وجود دارد تا بتوان به‌ریشهِ نابسامانیهای پروازی در عملیات پرواز دسترسی پیدا کرد؟ چرا گروه بازرسان سانحه به این موضوع نپرداختهاند؟ ریشه‌های اصلی بلبشوهای پروازی در کجاست که منجر به چنین سانحه شگفت‌انگیزی میشود؟
٧ – کنتولر رادار، در رعایت دستورالعمل‌های مربوطه قصور کرده و هواپیما را در ارتفاعی بالاتر از استاندارد تحویل ماهشهر داده و با فرودگاه اهواز همآهنگ نکرده.
کدام مدیری مسئول نهائی چنین سهل انگاری می‌باشد؟ آیا نظارت و بازبینی دورهای در روشهای کنتولرهای پروازها انجام میشود؟ چه رویه‌هائی برای جلوگیری آتی چنین سهل انگاری بوجود آمده و مدیر اجرائی آن کیست؟
٨– گفتگوهای استخراج شده از کابین پرواز فقط از لحظاتی شروع میشود و تا پایان پرواز ادامه دارد و معلوم نیست که کامل و مستمر بوده باشد. این مکالمات کاملا انتخابی‌ست و به‌منظور خاصی برخی از مکالمات در گزارش آمده و مابقی در دست سازمان است.
آیا این یک پنهانکاری‌ست؟
٩ – کمکخلبان ادعا کرده که در صدد گرفتن کنترل هواپیما از خلبان بوده ولی بعلت ارشدیت سنی و اعتماد به نفس بیش از حد خلبان، اینکار را نکرده.
آیا خلبان و کمکخلبان این پرواز دوره مدیریت کابین خلبانان(سی آر ام) را طی کرده بودند؟ چه کسی به آنها آموزش داده؟ محتویات درسی آن چیست و چه کسی آنرا تهیه کرده؟ آیا با توجه به وجود احترام سنی و حرفهای در فرهنگ ایرانی، کمک‌خلبان‌ها توجیه شدهاند که در صورت عدم موافقت با نزدیکی بهفرودگاه، میتوانند از خلبان بخواهند که انصراف از پرواز را بکار گیرد و بعد از دور زدن، آنرا دوباره آغاز کند؟ آیا کمک‌خلبان‌ها توجیه شده اند که ایمنی پرواز باید ملاک تصمیمگیری آنها باشد نه مقایسه تجربه و مقام حرفهای آنها؟ در صورت تقاضای کمکخلبان، از انصراف از پرواز، آیا تنبیهات سازمانی و یا شخصی انجام نخواهد شد.
به دلائل بالا که تا حد امکان تلخیص شده، بنظر میآید که این گزارش سرهم بندی شده تا با اتکای به اشتباهات مکرر خلبان پرواز، روی کمبودهای دیگر سرپوش گذاشته شود.
بی‌قانونی (بلبشوئی) برای مدیران شرکت‌های هوائی، بهشت برین است تا با زیر پا گذاشتن قوانین دست و پا گیر ایمنی پرواز، بقیمت بخطر انداختن جان مسافرین، مالاندوزی کنند. آیا مسائله تحریم که گاها برای مدیران بهانهای برای دور زدن رویههای ایمنی پروازست و از دیدگاه سایر کارکنان پنهان نمی‌ماند، تبدیل به روشی همگانی در شرکت‌های هوائی نمیشود؟
لازم به یادآوری است که کارخانه بوئینگ، بعلت عدم رعایت قواعد ایمنی پرواز در هواپیماهای ٧٣٧ مکس، باعث از بین رفتن جان چند مسافر شد. بیش از ٢٧ میلیارد دلار ضرر دید و اعتباری را که سالها بدست آورده بود، در صنعت هوائی از دست داد.
همین‌طور سازمان اف اِی اِی آمریکا که معادل سازمان هواپیمائی کشوری ماست در کارش سهلانگاری کرده بود، و هنوز مورد مواخذه قرار دارد.
قیمت قانونشکنی و سهلانگاری در صنعت هوائی گزاف است.
نظر شما پس از بازبینی توسط مدير سايت منتشر خواهد شد
