بیدارزنی: دسترسی به خدمات سلامت (بهداشت و درمان) یکی از حقوق اساسی انسان‌ها است و تأمین آن در کنار تأمین امنیت و آموزش، یکی از اساسی‌ترین وظایف دولت‌ها نسبت به مردم به‌ویژه طبقات فرودست و اقشار آسیب‌پذیر است. سیستم بهداشتی و درمانی مناسب و کارآمد، علاوه بر حفظ سلامت و به زیستی جمعیت یک کشور، نقش مهمی نیز در ارتقای توسعه دارد.
خدمات سلامت در دنیا
در تمام کشورهای اروپایی بیش از ۸۵ درصد بخش بهداشت و درمان در اختیار دولت است. در کشورهایی مانند سوئیس، هلند و نروژ بخش درمان کاملاً دولتی است و مردم در صورت بیمه نبودن، باید جریمه پرداخت کنند و دولت با ارائه راه‌حلی بینابینی (نه خصوصی و نه دولتی) با معاف کردن کارفرمایان از پرداخت حق بیمه، بیمارستان‌ها و کارگزاران شرکت‌های خصوصی بیمه را عهده‌دار این امر کرده است. همه مردم نروژ توسط طرح ملی بیمه تحت پوشش بیمه قرار دارند. منابع مالی طرح بیمه ملی از درآمدهای مالیات عمومی تأمین می‌شود. نظام سلامت تک پرداخت‌کننده نروژ، در جهان شناخته شده است؛ این کشور در مقایسه با کشورهایی مانند فرانسه، ایتالیا، اسپانیا و ژاپن دارای سیستم مرکزی است و همه شهروندان و ساکنان آن ۱۰۰ درصد تحت پوشش بیمه هستند. دولت ۴۵ درصد از درآمد تولید ناخالص داخلی را صرف هزینه‌های سلامت و سرمایه‌گذاری در این بخش می‌کند. خدمات بهداشت عمومی در کشورهای اسکاندیناوی (سوئد، فنلاند، اتریش، نروژ، ایسلند، دانمارک) توسط مالیات تأمین می‌شود و خدمات درمانی در این کشورها طوری طراحی شده است که بدون در نظر گرفتن موقعیت اجتماعی و اقتصادی و به‌طور یکسان در دسترس همه شهروندان قرار می‌گیرد. سیستم مراقبت‌های بهداشتی و درمانی یک سیستم دولایه سازمان یافته است و این مسئولیت بین شهرداری و دولت تقسیم می‌شود. شهرداری‌ها مسئول تمام خدمات بهداشتی اولیه هستند. ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها و تشخیص و درمان و توان‌بخشی از وظایف شهرداری است و دولت مسئول ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در حوزه تخصصی از جمله بیمارستان‌های جسمی و روانی است. در واقع دولت خدمات درمانی تخصصی را در مراکزی که به طور کامل در تملک دولت هستند، ارائه می‌دهد. البته دولت از ابزار بخش خصوصی برای رفاه شهروندان نیز استفاده می‌کند. در عین حال بیماران می‌توانند در این کشورها بیمارستان محل درمانشان را به‌طور آزاد انتخاب کنند. در یک مقیاس جهانی، سیستم بهداشت و درمان کشورهای اسکاندیناوی جزو سیستم‌های سلامت با کیفیت در دنیا است ]۱[.
خدمات سلامت در ایران
در اصول متعددی از قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران، دولت مکلف به تأمین ارائه خدمات سلامت برای افراد جامعه شده است:
– بندهای ۹ و ۱۲ اصل ۳: رفع تبعیضات ناروا و ایجاد امکانات عادلانه برای همه، در تمام زمینه‌های مادی و معنوی/ پی‌ریزی اقتصادی صحیح و عادلانه بر طبق ضوابط اسلامی جهت ایجاد رفاه و رفع فقر و برطرف ساختن هر نوع محرومیت در زمینه‌های تغذیه و مسکن و کار و بهداشت و تعمیم بیمه.
– بندهای ۲ و ۴ اصل ۲۱: حمایت مادران، خصوصاً در دوران بارداری و حضانت فرزند و حمایت از کودکان بی‌سرپرست/ ایجاد بیمه خاص بیوگان و زنان سالخورده و بی‌سرپرست.
– اصل ۲۹: برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، درراه ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی‌درمانی و مراقبت‌های پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تأمین کند.
– اصل ۴۳: تأمین نیازهای اساسی: مسکن، خوراک، پوشاک، بهداشت، درمان، آموزش و پرورش و امکانات لازم برای تشکیل خانواده برای همه.
رابطه سلامت و جنسیت
پژوهش در باب رابطه «جنسیت و سلامت» به ویژه از جهت نابرابری نیازمندی‌ها و دسترسی‌های زنان و مردان به خدمات درمانی، از دهه ۱۹۷۰ آغاز شده است. جنسیت (در کنار مقوله‌هایی مانند طبقه، نژاد/قومیت، مذهب و …) یک عامل مهم و تعیین‌کننده در توزیع «دسترسی» به منابع و منافع است. دسترسی به خدمات حوزه درمان نیز در این سطح دسته‌بندی می‌شود. سلامت زنان تحت تأثیر عوامل بیولوژیک، روانی، اجتماعی، عاطفی، اقتصادی، فرهنگی و محیط زیست قرار می‌گیرد که نتیجه مجموعه دسترسی‌های آنها به منابع و منافع است. این وضعیت از دوران جنینی شروع می‌شود، سپس وضعیت و کیفیت هر مرحله از حیات زنان (شیرخوارگی و کودکی، نوجوانی، جوانی، سال‌های باروری و کهولت) بر مبانی مراحل پیشین شکل می گیرد می‌شود.
اهمیت بحث زنان در حوزه سلامت
زنان در حوزه سلامت (مراقبت‌های بهداشتی اولیه و خدمات درمانی برای زنان) از سه جهت اهمیت ویژه‌ای دارند:
– به عنوان کسی که مستقیماً از این خدمات بهره می‌برند.
– به عنوان کسانی که به‌طور سنتی از بیماران و سالمندان مراقبت می‌کنند.
– به عنوان نیروی کاری که در حوزه سلامت شاغل هستند.
چرایی آسیب‌پذیری سلامت زنان
زنان به دلایل زیر بیشتر از مردان با بخش سلامت درگیر هستند:
– ساختار کلان مردسالاری: ترجیح تاریخی پسر به دختر که منجر به مراقبت بهداشتی و تغذیه‌ای کمتر از دختران می‌شود در کنار تخصیص سوگیرانه منابع، امکانات، فرصت‌ها و … به زنان، وضعیت سلامت زنان را در موضع آسیب‌پذیری قرار می‌دهد.
– ویژگی‌های زیست‌شناختی بدن: زنان به دلیل شرایط جسمی ویژه، به مراقبت‌های بهداشت جنسی، باروری و یائسگی یعنی خدمات سلامت در سراسر زندگی نیاز دارند.
– نقش‌های اقتصادی زنان: زنان معمولاً در مشاغل فرودست، غیررسمی و با دستمزد پایین‌تر از مردان مشغول کار هستند. این مشاغل عمدتاً قراردادی هستند و بیمه ندارند. از سوی دیگر بیمه‌های ناشی از اشتغال مردان را به دلیل رتبه‌های اقتصادی بهتر، بیشتر منتفع می‌کند. مجموعه عواید مالی این نقش‌های اقتصادی دسترسی زنان را به خدمات سلامت دشوار می‌کند.
– نقش‌های اجتماعی زنان (فشار نقش): زنان مسئول ارائه و تأمین خدمات سلامت برای اعضای خانواده خود به‌ویژه کودکان و سالمندان هستند. از سوی دیگر با این که زنان معمولاً مسئول سیاست‌گذاری و اولویت‌بندی بودجه‌های محدود خانواده برای خوراک، فراغت، درمان و … هستند، به دلیل هنجارهای جنسیتی موجود، عمدتاً در اولویت دریافت خدمات قرار نمی‌گیرند.
از همین رو یکی از اهداف پنج‌گانه ضمانت سلامت برای زنان در کنفرانس پکن ۱۹۹۵ «افزایش دسترسی زنان در تمام طول زندگی به مراقبت‌های بهداشتی، خدمات درمانی، اطلاعات و همه خدمات مرتبط مناسب، مقرون به صرفه و با کیفیت» است.
خصوصی‌سازی درمان در ایران
نظام سلامت در ایران شامل دو بخش بهداشت و درمان است. بهداشت که شامل مراقبت‌های بهداشتی و پیشگیرانه است و به عهده مراکز بهداشتی شهری و روستایی است و خدماتی مثل بهداشت باروری و زایمان، بهداشت خانواده، بهداشت مدارس، بهداشت محیط، بهداشت حرفه‌ای، مبارزه با بیماری‌ها، بهداشت سالمندان و مراقبت‌های کودکی و واکسیناسیون و … را در برمی‌گیرد که همگی دولتی و رایگان است و بخش خصوصی در آن دخالت ندارد؛ اما خدمات درمانی هم توسط بخش دولتی (بیمارستان‌ها و کلینیک‌های دولتی) و بیمه‌ها و هم توسط بخش خصوصی (شامل بیمارستان‌های خصوصی، کلینیک‌ها و مطب‌ها) ارائه می‌شود.
سیاست «خصوصی‌سازی» پس از پایان جنگ توسط تمام دولت‌هایی که روی کار آمده‌اند، اتخاذ و اجرا شده است. این سیاست در چند سال اخیر نیز با استناد به اصل ۴۴ قانون اساسی به‌صورت مکرر از جانب متولیان نهادها و سازمان‌هایی که موظف‌اند خدمات عمومی ارائه دهند، مطرح می‌شود. مهم‌ترین ضرورتی که برای گسترش خصوصی‌سازی مطرح می‌شود، همان استدلال نئولیبرالی معروف «کوچک‌سازی دولت» است؛ یعنی دولت بودجه کافی برای تداوم ارائه خدمات عمومی ندارد، پس لازم است بخش خصوصی وارد کار شود. برای مثال راه‌حل «سید حسن هاشمی» وزیر بهداشت دولت روحانی، برای ناکارآمدی و نقصان عملکرد سیستم درمانی ایران، اتخاذ یک تصمیم شجاعانه و سخت یعنی برون‌سپاری خدمات درمانی است ]۲[.
پیامدهای منفی خصوصی‌سازی خدمات درمانی
پیامدهای منفی عمده خصوصی‌سازی را می‌توان در موارد زیر طبقه‌بندی کرد:
– دسترسی نابرابر به خدمات درمانی: با حاکم شدن منطق سودمحور خصوصی‌سازی بر حوزه خدمات درمانی، دسترسی به خدمات درمانی از الگوی کلان سیستم‌های سلطه به‌ویژه جنسیت و طبقه تأثیر می‌پذیرد و به تبع کارکرد سیستماتیک این نظام‌ها، فرودستان در رقابت رسیدن به خدمات درمانی عقب می‌مانند.
– افزایش قیمت خدمات درمانی: احتمال افزایش قیمت خدمات بسیار زیاد است زیرا در این منطق خصوصی‌سازی، حوزه خدمات درمانی به مثابه بازاری در نظر گرفته می‌شود که در آن عرضه و تقاضا بر اساس کسب منافع مادی بیشتر یعنی ارائه خدمات به کسانی که پول بیشتری دارند (و نه ارائه خدمات به افرادی که نیاز بیشتری دارند)، تعیین می‌شود. در این میان وضعیت زنان با توجه به نقش اقتصادی آنها که پیش‌تر توضیح داده شد، کاملاً قابل پیش‌بینی است.
– رواج باندهای مختلف در بخش دارو و درمان: امکان شکل‌گیری مافیای دارو و خدمات درمان برای برنده شدن در بازار سودمحوری که خصوصی‌سازی درمان ایجاد می‌کند، بسیار بالا می‌رود. انحصاری که فعالیت این باندها ایجاد می‌کند، در تضاد بارز با دسترسی فرودستان به خدمات درمانی است.
– کاهش سطح دستمزدها (به‌ویژه درباره کادر درمانی تکمیلی): منطق سودمحور خصوصی‌سازی ایجاب می‌کند که در کنار پایین آوردن کلیه هزینه‌ها، بیشترین درآمد کسب شود. از این رو کاهش سطح دستمزدها برای کادر درمانی تکمیلی یعنی پرستاران، ماماها، بهیاران، نظافتچیان و … بسیار محتمل است. از آن جا که زنان بخش اعظم افراد شاغل در کادر درمانی تکمیلی را تشکیل می‌دهند، این پیامد در سطح معیشت ایشان بسیار مؤثر است.
– کاهش کیفیت خدمات برای فرودستان: موافقان برون‌سپاری خدمات درمانی معتقدند زمانی که خدمات درمان در بازار عرضه شود، تنوع بیشتری وجود خواهد داشت و افراد می‌توانند انتخاب‌های بیشتری داشته باشند. این استدلال به‌صراحت نشان می‌دهد زمانی که خدمات درمانی برای فروش در بازار درمان عرضه شود، کسانی می‌توانند به خدمات بهتر و باکیفیت‌تر دسترسی داشته باشند که قدرت خرید بیشتری دارند و در مقابل فرودستان از بهره‌مندی از خدمات اساسی باز می‌مانند.
– استثمار مضاعف گروه‌های اقلیت: زنان، کارگران، حاشیه‌نشین‌ها و … یعنی همه‌کسانی که از نظر طبقاتی و یا به دلایل سیاسی، فرهنگی، اجتماعی، تاریخی و زیستی فرودست محسوب می‌شوند، به‌عنوان دریافت‌کنندگان خدمات درمان یا ارائه‌دهندگان آن مورد ستم قرار می‌گیرند.
– نادیده گرفتن بار اجتماعی بیماری (disease burden): بسیاری از بیماری‌های نوین یعنی بیماری‌های مزمن ناشی از سبک زندگی (همچون بیماری‌های قلبی ـ عروقی، بیماری‌های متابولیکی، مفصلی ـ استخوانی و حتی سرطان و…) علاوه بر این‌که بر فرد اثر می‌گذارند بر خانواده و جامعه نیز اثر منفی می‌گذارد. غیبت فرد از محل کار، تلف شدن وقت و توان اعضای خانواده و هزینه‌های درمان که از جیب دولت یا بیمه‌ها پرداخت می‌شود، بخشی از این هزینه‌های اجتماعی است که در بازار خدمات درمانی لحاظ نمی‌شود ]۳[. این هزینه های اجتماعی به دلیل تفکیک نقش جنسیتی برای زنان سنگین تر می شوند.
– از بین رفتن منابع ملی: انسان‌ها بزرگترین سرمایه‌های ملی یک کشور هستند. عدم تأمین خدمات درمان مناسب و باکیفیت برای همه افراد جامعه به‌ویژه فرودستان، در طول زمان کارایی نیروی انسانی کشور را به مخاطره می‌اندازد.
– تخریب محیط‌زیست: تعهد اجتماعی در بازار معنای مشخصی ندارد، از این رو محتمل است در فرآیند خصوصی‌سازی خدمات درمانی، با بی‌مسئولیتی بیش از پیش بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز خدمات درمانی در حفاظت از محیط‌زیست مواجه شویم. این حفاظت در حوزه جمع آوری، ساماندهی و دفع زباله های خطرناک بیمارستانی بیشتر نمود دارد.
درنهایت دسترسی نابرابر به خدمات درمانی، افرایش قیمت خدمات درمانی، کاهش سطح دستمزدها برای کادر تکمیلی، کاهش کیفیت خدمات درمانی برای فرودستان و استثمار مضاعف اقلیت‌ها موجب تشدید شکاف طبقاتی در جامعه می‌شود.
نتیجه‌گیری
در همه جای دنیا بخش خصوصی صرفاً به دنبال سود و انتفاع اقتصادی است و نسبت به مسئولیت‌های اجتماعی و عمومی، تعهد و پاسخگویی ندارد. اساساً منطق بهره‌وری بخش خصوصی در قالب «پیمانکاری» در این است که تا جایی که امکان دارد با کمترین هزینه، بیشترین سود را به دست آورد. به همین خاطر هم دستمزد نیروی کار را کاهش می‌دهد، هم قیمت خدمات را افزایش می‌دهد، هم الزاماً کیفیتی بهتر از سابق ایجاد نمی‌کند ]۴[. امکان نظارت از جانب دولت و نهادهای حاکمیتی که خود نیز در اقتصاد سرمایه‌داری تعریف می‌شوند، عملاً منتفی است. چراکه دولت سرمایه‌داری بیشتر از آن که منافع مردم و حقوق جامعه را نمایندگی کند، با شرکت‌های پیمانکاری به‌صورت پنهان یا حتی آشکار رابطه می‌گیرد و به جای آن‌که بر عملکرد این شرکت‌ها نظارت کند، برای کسب سود بیشتر به تسهیل مناسبات شرکت‌های پیمانکاری می‌پردازد.
در پایان می‌توان گفت به‌کارگیری مفاهیم بازار آزاد (ازجمله خصوصی‌سازی) در خدمات درمانی شکاف دسترسی به خدمات را بر اساس طبقه و جنسیت افزایش می‌دهد. در سیستم‌های درمانی ناشی از به کارگیری این مفاهیم، مراقبت بهداشتی وجود ندارد یا در بهترین حالت با کیفیت و کمیت پایین در دسترس زنان و طبقات فرودست است. از سوی دیگر مفاهیم مرتبط با مسئولیت/منفعت فردی جایگزین سیستم‌های مبتنی بر همبستگی به نفع فرودست‌ها می‌شود. در نتیجه بیماران به‌عنوان ابژه‌هایی دیده می‌شوند که باید حداکثر سود را از آنها استخراج کرد. چون رقابت در بازار، برنده و بازنده دارد و در این بازار هم بازندگان کسانی هستند که ضعیف‌ترند و بیماری مزمن و جدی دارند که علیرغم نیاز بیشتر، از بازار برکنار می‌شوند.
برای تغییر این چشم‌انداز به سیاست‌گذاری‌های ویژه‌ای نیاز است که دسترسی عادلانه تمام افراد جامعه به ویژه زنان را به خدمات درمانی تضمین کند. این دسترسی تنها با به کارگیری رویکرد همبستگی در مقابل رویکرد نفع فردی که هسته اصلی اقدامات مبتنی بر خصوصی‌سازی است، امکان‌پذیر می‌شود.
برون‌رفت: راه و راهبرد
بی‌شک حل نهایی این معضل بدون در هم ریختن نظم موجود و قلب ساختارهای کلان سرمایه‌داری و مردسالاری متصور نیست. با این حال تا رسیدن به این مطلوب، لازم است راهبردهای میان مدتی اتخاذ شود تا حد امکان بتوان از خسارت‌های بیشتر جلوگیری کرد. این راهبرد می‌تواند «برون‌رفت از دوگانه دولتی سازی/خصوصی‌سازی با تأکید بر مشارکتی‌تر کردن خدمات‌رسانی» باشد؛ به عبارت دیگر نقد برون‌سپاری خدمات درمانی به معنای حمایت از دولتی شدن آن در چارچوب یک دولت سرمایه‌داری نیست، زیرا در ماهیت سرمایه‌داری خصوصی و دولتی تفاوتی وجود ندارد و دفاع از دولتی کردن خدمات درمانی در چارچوب اقتصاد سرمایه‌داری لزوماً به هدف مطلوب تأمین عدالت یعنی تسهیل دسترسی همه جانبه طبقه فرودست و گروه های اقلیت به خدمات درمانی منجر نخواهد شد. هدف از این راهبرد فراروی از دوگانه دولتی سازی/خصوصی‌سازی با مشارکتی‌تر کردن خدمات در دو سطح زیر است:
– مشارکت کادر درمانی تکمیلی: این به معنای متشکل شدن نیروی کار، برخورداری از حقوق صنفی، حضور کادر درمانی تکمیلی در تصمیم‌گیری‌های کلان، انتخابی شدن روسای بیمارستان‌ها و … است. باید توجه داشت که کادر درمانی در حال حاضر نیز در خدمات درمانی مشارکت می‌کنند اما این امتیاز صرفاً در انحصار پزشکان که اغلب سرمایه‌دارهای عمده بیمارستان‌ها نیز هستند، قرار دارد.
در واقع یکی از دلایل این انحصار، واگذاری حق تعرفه گذاری طی سال‌های متمادی به سازمان صنفی نظام پزشکی بوده است. سازمانی که علیرغم وظیفه تعریف شده خود برای دفاع از حقوق صنفی، از منافع شمار محدودی از پزشکان متخصص دفاع می‌کند. این در حالی است که اکثریت جامعه پزشکی، یعنی پزشکان عمومی، در برخی موارد در زمینه فرصت‌های شغلی و شرایط معیشتی در تنگنا هستند و سازمان صنفی نظام پزشکی هیچ برنامه خاصی برای آنها ندارد. در چنین شرایطی وضعیت کادرهای درمانی تکمیلی مانند پرستاران، ماماها، بهیاران، خدماتی‌ها و … کاملاً مشخص است ]۵[.
– مشارکت فرودستان ذینفع: فرودستان ذینفع یعنی کسانی که به‌واسطه ترکیب جنسیت و طبقه دسترسی محدودی به خدمات درمانی دارند، باید تشکل‌هایی داشته باشند که حامی منافع ایشان باشند. این تشکل‌ها می‌تواند در قالب سمن‌های بیماری‌های خاص یا انجمن‌های صنفی بیماران برای تأمین منافع این افراد فعالیت کند و نیازمندی ها و مطالبات ویژه آنها را در نظر بگیرد.
* این متن در نشست «نقد فمینیستی خصوصی‌سازی» که هفتم آذرماه ۱۳۹۴ توسط گروه بیدارزنی و با همکاری موسسه رحمان در محل این موسسه برگزار شد، ارائه شده است.
پانویس:
